Formulaire : étude familiale
 100 € (bilan sans valeur médicale - recherche : Entité (s), mémoires, taux vibratoire)

Après avoir imprimé cette page, compléter le formulaire.
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Raymond LAFEUIL
83 Grande rue de la Croix Rousse - 69004 LYON - France

Une réponse vous sera donnée sous huit à quinze jours.
MERCI de joindre une enveloppe "23x16" à votre adresse et timbrée au tarif en vigueur "50 gr"
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O Je désire recevoir une étude personnel
et je joins 100 euros à l'ordre de : "LAFEUIL"
avec une photo des personnes concernées
* les photos/documents vous seront retournées
* Le diagnostic ne peut être fait qu'à partir de photos
imprimées car l'écran d'ordinateur génère des perturbations                 

O  Règlement par chèque
O  Chèques Vacances
O  Mandat Cash (voir avec la Poste)
     N° d'identification _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
     Virement Bancaire IBAN
O  FR76 3000 4008 4600 0100 4013 509
     BIC : BNPAFRPPMEL

 



 
Nom ................................................................................ Nom de naissance .........................................

Prénom ........................................................................... âge ....................................................................

( ) Maison individuelle ( ) Appartement, Bat. ................... Étage ...........................Porte N° ..................

Adresse1 ....................................................................................................................................................
Adresse2 ....................................................................................................................................................

Code ................................... Ville ...............................................................................................................
Pays .................................... Tél. ...............................................................................................................
Email ................................................................................. @....................................................................

Nom du conjoint (e) (de naissance) ................................................. Prénom ...............................

Enfants à charge (-18 ans) : (nom de naissance, Prénom & âge)
1..................................................................................................................................................................
2..................................................................................................................................................................
3..................................................................................................................................................................
4..................................................................................................................................................................

Décédé (s) : Nom de naissance, Prénom, lien de parenté
1.................................................................................................................................................................
2.................................................................................................................................................................
3.................................................................................................................................................................
4.................................................................................................................................................................

Interruption de grossesse (IVG, pilule du lendemain, fausse couche)
Madame .......................................................... si oui indiquer le nombre (......)
Votre Mère ...................................................... si oui indiquer le nombre (......)
Votre belle Mère .............................................. si oui indiquer le nombre (......)

Date .............................................................. Signature (vous)                                 Signature du conjoint(e) :


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