Formulaire : étude personnelle
50 € (bilan sans valeur médicale - recherche : Entité (s), mémoires, taux vibratoire)
 

Après avoir imprimé cette page, compléter le formulaire.
Puis envoyer à :
Raymond LAFEUIL
83 Grande rue de la Croix Rousse - 69004 LYON - France

Une réponse vous sera donnée sous huit à quinze jours.
MERCI de joindre une enveloppe "23x16" à votre adresse et timbrée au tarif en vigueur "50 gr"
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O Je désire recevoir une étude personnel
et je joins 50 euros à l'ordre de : "LAFEUIL"
avec une photo* des personnes concernées
* les photos/documents vous seront retournées
* Le diagnostic ne peut être fait qu'à partir de photos
imprimées car l'écran d'ordinateur génère des perturbations

 

 

              
Nom .................................................................. Nom de naissance ..............................

Prénom ........................................................................... âge ........................................

( ) Maison individuelle ( ) Appartement, Bat. ......... Étage ............... Porte N° .................

Adresse  ........................................................................................................................
.......................................................................................................................................

Code ............................  Ville ........................................................................................
Pays .................................... Tél. ..................................................................................
Email ................................................................................. @........................................


Décédé (s) : Nom de naissance, Prénom, lien de parenté
1.....................................................................................................................................
2.....................................................................................................................................
3.....................................................................................................................................
4.....................................................................................................................................

Interruption de grossesse (IVG, pilule du lendemain, fausse couche)
Madame .......................................................... si oui indiquer le nombre (......)
Votre Mère ...................................................... si oui indiquer le nombre (......)


Date .............................................................. Signature
                                                                        (si +18 ans, par la personne nommer sur le formulaire)
                                                                                                                                                (si -18 ans, par un des parents "Nom et prénom du signataire")

Message :



 

O  Règlement par chèque
O  Chèques Vacances
O  Mandat Cash (voir avec la Poste)
     N° d'identification _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
     Virement Bancaire N° IBAN
O  FR76 3000 4008 4600 0100 4013 509
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